NIFTY – rewolucyjny, genetyczny test prenatalny na obecność trisomii płodu

NIFTY (Non-Invasive-Fetal-Trisomy) to nieinwazyjny, prenatalny test przesiewowy określający ryzyko wystąpienia trisomii płodu. Na podstawie opublikowanego w czasopiśmie „Lancet” odkrycia naukowego wykazującego obecność krótkich fragmentów DNA dziecka we krwi obwodowej matki, naukowcy z Instytutu BGI opracowali skuteczną, nieinwazyjną metodę określania ryzyka trisomii jeszcze w życiu płodowym. W oparciu o zaawansowaną technologię NGS (ang. Next Generation Sequencing – sekwencjonowanie nowej generacji) oraz analizę bioinformatyczną NIFTY umożliwia wyselekcjonowanie DNA dziecka oraz wykluczenie z wysokim prawdopodobieństwem najczęstszych trisomii płodu, w tym zespołu Down’a. Do przeprowadzenia badania wystarcza ok. 10 ml krwi żylnej matki pobranej jak do standardowego badania morfologicznego.

2n+1, czyli trisomia

Mutacje chromosomowe polegające na niewłaściwym rozdziale chromosomów są odpowiedzialne między innymi za trisomie, takie jak np. trisomia 21, powodująca zespół  Down’a, trisomia 18, powodująca zespół Edwards’a, i trisomia 13, powodująca zespół Patau. Objawy chorobowe wynikają z obecności trzeciego, dodatkowego chromosomu 21, 18, lub 13, (co można wyrazić zapisem 2n+1), zawierającego dodatkowy, nadmiarowy materiał genetyczny. Ryzyko wystąpienia zespołu Down’a u potomstwa znacząco wzrasta wraz z wiekiem matki – u kobiet w wieku 25 lat wynosi 1 na 1300 urodzeń, natomiast w przypadku kobiet po 45 r.ż. rośnie aż do 1 na 30 urodzeń. Zespół wad wrodzonych, kryjący się pod nazwą zespołu Down’a, wiąże się zawsze z niepełnosprawnością intelektualną, a może obejmować również wiele innych nieprawidłowości, takich jak wady serca, wady wzroku, choroby gruczołu tarczowego czy charakterystyczne rysy twarzy. Rozwój dziecka z zespołem Down’a jest w dużym stopniu uzależniony od rehabilitacji, opieki lekarskiej, a także akceptacji i zaangażowania rodziny już od wczesnego dzieciństwa. Dlatego świadomość rodziców na możliwie najwcześniejszym etapie jest tak ważna dla rozwoju dziecka i warunkuje jego dalszy rozwój fizyczny, psychiczny, a także społeczny. Wczesne wykrycie choroby na etapie przed urodzeniem jest korzystne, gdyż umożliwia diagnostykę wad towarzyszących, daje rodzicom czas na przygotowanie się do urodzenia chorego dziecka, umożliwia wybranie szpitala najlepiej przygotowanego do możliwych powikłań.

- Wielokrotnie z ust przyszłych rodziców słyszymy,  „mamy już zdrowe dziecko, więc ryzyko że kolejne będzie miało wadę jest bardzo niskie” – nic bardziej mylnego. Szereg wad jest ściśle powiązanych z wiekiem matki, toteż w kolejnej ciąży ryzyko jest większe, niż w poprzedniej, bo pacjentka jest starsza. Pacjenci, podobnie jak boją się chodzić do lekarzy na wizyty profilaktyczne, tak samo boją się poddawać badaniom prenatalnym - zarówno inwazyjnym, co może wydawać się uzasadnione, jak i nieinwazyjnym, jak test NIFTY czy test zintegrowany pierwszego trymestru. Boją się po prostu wyniku. Pamiętajmy, że po pierwsze, w ogromnej liczbie przypadków testy potwierdzą, że dziecko jest zdrowe, co zapewni nam spokojny sen do końca ciąży. Po drugie - w wiedzy nie ma nic złego. Wiedza o tym, że nasze dziecko może być lub jest obarczone wadą genetyczną, nie zmusza nas do niczego. Nie musimy, jeśli nie chcemy, przeprowadzać badań inwazyjnych. Nie musimy również przerywać ciąży. Świadomość, że urodzimy dziecko z wadą genetyczną, może natomiast sprawić, że damy mu na samym starcie o wiele większe szanse - będziemy rodzić w zaplanowanym terminie, w klinice lub szpitalu, który ma III stopień nadzoru położniczego i szeroki dostęp do wszystkich specjalistów - tłumaczy odpowiada dr n. med. Witold Rogiewicz.

NIFTY a inne badania prenatalne na obecność trisomii

Badania prenatalne zwykle kojarzą się negatywnie - z ryzykiem dla dziecka, z zagrożeniem utratą ciąży, jednak w rzeczywistości w większości przypadków jest wręcz przeciwnie. Wiele par obarczonych podwyższonym ryzykiem nie zdecydowałoby się w ogóle na ciążę, gdyby nie możliwość badań prenatalnych, dających im komfort wykluczenia tego ryzyka.

Badania prenatalne to wszystkie badania, które wykonuje się przed urodzeniem dziecka, ale w ścisłym znaczeniu dotyczą one chorób uwarunkowanych genetycznie. Można wśród nich wyróżnić badania nieinwazyjne, mniej dokładne (ok. 60-90 % wykrywalności) oraz inwazyjne, bardziej skuteczne, jednak niosące ze sobą faktyczne ryzyko utraty ciąży (zwykle 0,5 % – 1 %). Do nieinwazyjnych metod zaliczamy m.in. USG płodu – uważane za bezpieczne, wykonywane w 11-13 tygodniu ciąży, podczas którego można wykonać podstawowe pomiary określające ryzyko wystąpienia wady chromosomowej (w szczególności pomiar przezierności karkowej). Badanie to jest teoretycznie skuteczne w ok. 80 % oraz daje fałszywie dodatnie wyniki w 3-5 % przypadków. Jednak badania USG są trudne, w znacznym stopniu subiektywne, wymagają dużego doświadczenia lekarza badającego i wykazano ich niższą rzeczywistą skuteczność, niż teoretycznie oczekiwana. Badania biochemiczne krwi matki  (tzw. test pierwszego trymestru „PAPP-A” oraz test potrójny) polegają na określeniu poziomów markerów biochemicznych (m.in. białko PAPP-A oraz podjednostki β gonadotropiny kosmówkowej-β-hCG) występujących w krwi matki. Nieprawidłowe stężenia tych markerów mogą świadczyć o trisomii płodu, ale wpływ na ich poziomy mają liczne inne czynniki – m.in. przebyte i przyszłe powikłania ciąży, przyjmowane leki, które są częstą przyczynami wyników fałszywych. Wiele wyników fałszywych nie znajduje wytłumaczenia, co nie powinno dziwić, gdyż markery te mają tylko pośredni związek z chorobami płodu. Badania te można wykonać od 11 do 13 tygodnia ciąży oraz od 14 do 20 tygodnia, jednak wykrywalność zespołu Down’a na ich podstawie (bez USG) jest na poziomie 60 % - przy 5% wyników fałszywie dodatnich.

Stosunkowo niska skuteczność i wysoka częstość wyników fałszywie dodatnich badań nieinwazyjnych powoduje, że w przypadku wyników określonych jako „podwyższone ryzyko” lekarze zlecają przeprowadzenie testów inwazyjnych dla postawienia ostatecznej diagnozy klinicznej. Badania inwazyjne zalecane są u ponad jednej na dwadzieścia kobiet, które poddają się klasycznym badaniom nieinwazyjnym. Badania inwazyjne skutecznie wykrywają trisomie w ponad 99 % przypadków, jednak są obciążone ryzykiem, co skutecznie zniechęca przyszłe mamy, dla których nawet najmniejsze ryzyko utraty dziecka nie jest warte podjęcia.

Najczęstszym badaniem inwazyjnym na obecność trisomii i innych aberracji chromosomowych płodu jest amniopunkcja – pobranie do analizy próbki płynu owodniowego poprzez nakłucie igłą pęcherza płodowego. Pobrany materiał jest badany pod kątem prawidłowości chromosomów i rozszczepu kręgosłupa. Badanie to jednak niesie ryzyko powikłań, takich jak wyciekanie płynu owodniowego, infekcja wewnątrzmaciczna, śmierć płodu lub poronienie, a w bardzo rzadkich sytuacjach - nawet ryzyko dla kobiety ciężarnej. Najpoważniejsze powikłania, czyli poronienie lub śmierć płodu występuje w 0,5 % przypadków, jeżeli zabieg wykonywany jest przez eksperta, a ryzyko może być znacznie wyższe w rękach lekarza, który nie jest ekspertem w zakresie diagnostyki prenatalnej. W przypadku kordocentezy (pobranie krwi płodu poprzez nakłucie pępowiny igłą) oraz biopsji kosmówki (badanie fragmentu rozwijającego się łożyska pobranego za pomocą nakłucia igłą), ryzyko poronienia może nawet być wyższe niż w przypadku amniopunkcji.

Test NIFTY, to bardzo dokładny, nieinwazyjny genetyczny test w kierunku trisomii płodu. Wykrywa on nieprawidłowości występujące w DNA, a więc leżące u podłoża choroby płodu, w odróżnieniu od USG i testów biochemicznych, wykrywających nieprawidłowości tylko pośrednio związane z chorobą. Tym właśnie można wytłumaczyć znacznie większą dokładność testu NIFTY, czyli jego wyższą czułość (wykrywalność choroby) i swoistość (mniejszą liczbę wyników fałszywie dodatnich).  W przypadku badań biochemicznych (bez USG) wykrywalność jest na poziomie 60 %, a aż 5% wyników to wyniki fałszywie pozytywne. Oznacza to, że tylko 1 na ok. 50 przypadków z wynikiem nieprawidłowym testu PAPP-A czy testu potrójnego zostaje potwierdzony po przeprowadzeniu diagnostyki inwazyjnej. Pozostałe fałszywie dodatnie wyniki wywołują niepotrzebny lęk przyszłej mamy, związany z koniecznością wykluczenia lub rzadziej potwierdzenia podejrzeń badaniem inwazyjnym oraz ryzykiem poronienia w przypadku komplikacji.

Test NIFTY pozwala wyeliminować etap badań biochemicznych, a dzięki wysokiemu współczynnikowi wykrywalności (powyżej 99 %) i znikomej ilości wyników fałszywie dodatnich (poniżej 1%) nie naraża przyszłej mamy na niepokój związany z ryzykiem amniopunkcji oraz pozwala wykluczyć konieczność badań inwazyjnych. Dlatego też w przyszłości test NIFTY będzie mógł z powodzeniem zastąpić test PAPP-A i test potrójny w diagnostyce trisomii ze względu na większą dokładność oraz swoistość. Należy pamiętać, że aktualnie test NIFTY nie jest badaniem diagnostycznym, dlatego każdy wynik w postaci „wysokiego ryzyka” należy potwierdzić inwazyjnym badaniem, na podstawie którego będzie można postawić ostateczną diagnozę kliniczną.

Dla kogo NIFTY?

- Zacząć trzeba od stwierdzenia, że test NIFTY można wykonać każdej pacjentce w ciąży pomiędzy 12-24 tygodniem, bez żadnych dodatkowych wskazań. Może on służyć jako bardzo wiarygodny i dokładny test na trisomie również u młodych przyszłych mam, nieobciążonych złymi wynikami innych testów. Jednakże znajduje on szczególne miejsce u pacjentek po 35. roku życia lub u tych, u których inne testy lub badanie USG sugerowały podwyższone ryzyko urodzenie dziecka z aberracjami chromosomowymi. Dzięki NIFTY w ogromnej większości pacjentki z tej grupy będą, mogły uniknąć obarczonych rykiem poronienia lub infekcji działań inwazyjnych takich jak amniopunkcja, kordocenteza czy biopsja trofoblastu – twierdzi dr Rogiewicz.

NIFTY jest również dobrym rozwiązaniem dla kobiet, które mają przeciwwskazania do inwazyjnych badań prenatalnych, jak np.: przodujące łożysko, wysokie ryzyko poronienia, zakażenie HBV, HIV, a także dla kobiet, które korzystały z metod rozrodu wspomaganego. Test NIFTY można wykonać pomiędzy 12 a 24 tygodniem ciąży, równolegle z innymi badaniami typowymi dla tego okresu ciąży. Test NIFTY nie jest odpowiedni dla kobiet u których na postawie badania USG, lub innych metod stwierdzono podwyższone ryzyko występowania chorób uwarunkowanych genetycznie innych niż trisomie 21, 18 lub 13.

Galopujący postęp nauki daje możliwość coraz bezpieczniejszego i skuteczniejszego diagnozowania chorób, w tym również wad genetycznych. W dziedzinie badań prenatalnych odkrycia naukowe pozwalają na przeprowadzanie skomplikowanych operacji, leczenie wad serca, a tym samym ratowanie życia jeszcze w życiu płodowym. Dla rodziców oczekujących dziecka informacja o tym, że jest ono całkowicie zdrowe jest niewątpliwie najcenniejsza, a wyeliminowanie niepotrzebnego ryzyka związanego z badaniami prenatalnymi jest w ich przypadku nieocenioną wartością.

Konsultacja merytoryczna: dr n. med. Lech Dudarewicz