Dokumenty do wypełnienia przy refundacji in vitro - Artykuł
Tworzymy społeczność rodziców
Opublikowany przez:
ULA
2013-07-01 12:21:57
Załącznik nr 3
do regulamin uczestnictwa w programie zdrowotnym pn. „Program - Leczenie Niepłodności Metodą
Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”
Formularz świadomej zgody na udział w programie zdrowotnym pn.: „Program -
Leczenie Niepłodności Metoda Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016”
Ja niżej podpisany/podpisana*
……...........................................................................................................
oświadczam, że zostałem/zostałam* poinformowany/poinformowana* przez
.................................................................................................................
.................................................................................................................
............ o celach i charakterze programu zdrowotnego pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metoda Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013-2016”, o czasie jego trwania, sposobie przeprowadzania udzielanych świadczeń zdrowotnych, oczekiwanych korzyściach, ewentualnym ryzyku i zagrożeniach, wszelkich niedogodnościach związanych z uczestniczeniem w tym Programie oraz o moich prawach i obowiązkach.
Zapoznałem/zapoznałam* sie też z treścią regulaminu uczestnictwa w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam* jego postanowienia. Poinformowano mnie, że dodatkowe pytania dotyczące udzielanych świadczeń zdrowotnych mogę kierować bezpośrednio do osoby personelu zatrudnionego w podmiocie realizującym Program. Oswiadczam, że wszelkie podane przeze mnie informacje są zgodne z prawda i zapewniam, że będę informował/informowała* realizatora Programu na bieżąco o wszelkich zmianach w stanie mojego zdrowia.
Jestem świadomy/świadoma* przysługującego mi prawa do odstąpienia od udziału w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”..
Otrzymałem/otrzymałam* do rak własnych formularz świadomej zgody na udział w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”. Zapoznałem/zapoznałam* sie z nim, zrozumiałem/zrozumiałam* i zaakceptowałem/zaakceptowałam jego treść oraz miałem/miałam* możliwość zadania pytań.
Niniejszym wyrażam świadomą i swobodną zgodę na udział w programie zdrowotnym pn.: „Program - Leczenie Niepłodności Metodą Zapłodnienia Pozaustrojowego na lata 2013 – 2016”.
.........................................................................
imię i nazwisko osoby zgłaszającej się
do udziału w Programie (drukowanymi literami)
................................................................... .....................................
podpis osoby zgłaszającej się data
do udziału w Programie
31.175.*.*
2013.09.29 07:07
wszystko super , ale kto to dostaje , z zna wyrzucilismy do tej pory ponad 60000i chyba teraz wyjdzie ...... , ale razem z tym to bedzie prawie 80000
Nie masz konta? Zaloguj się, aby pisać swoje własne artykuły.
Tworzymy społeczność rodziców
Adres redakcji:
ul.Białowieska 7/9 lok. 34
04-063 Warszawa
Napisz do nas:
info@familie.pl
Familie.pl – Internetowa Społeczność Rodziców. To Portal dla rodziców tworzony przez rodziców. Szczegółowy opis ciąży – tydzień po tygodniu, fazy porodu – przełam swój strach i nie bój się pytać. Na specjalnym forum dla rodziców znajdziesz rozwiązania wszystkich swoich problemów. Nasi eksperci – lekarze, prawnicy i wielu innych za darmo udzielają porad dla rodziców. Ślub i wesele, Ciąża, Rodzice – to tylko niektóre tytuły naszych serwisów. W każdym z nich znajdziesz coś dla siebie. Przyłącz się do nas!
Partner serwisu: 
